毎月、訪問して利用票に印鑑をもらう
無事に介護サービスの利用がはじまったら、その後は毎月モニタリングを実施します。
モニタリングとは単純にいえば、利用者の自宅に訪問して、サービスを使っている状況を確認しなさい、ということです。居宅介護支援事業所の規定では、このモニタリングは1カ月に1回は必ず行うこと、と定められています。（指定居宅介護支援等の人員及び運営に関する基準、第13条の14）。
ですから、サービスを開始したら翌月から毎月、自宅を訪問してサービスの利用状況をたずねましょう。
★☆★モニタリングのポイント★☆★
- 受けているサービスがケアプランの目標に沿っているか？
- サービスの質と量に過不足はないか？
- 利用者やご家族は、サービスに満足しているか、希望はないか？
- 利用者とご家族の生活に変化はないか？
- 新たに課題やニーズは生まれていないか？
モニタリングを実施する際は、利用者とご家族が、ケアマネに素直に率直な意見や希望を伝えられるように、打ち解けた雰囲気のなかで話ができるように、気配りをしてください。
そして必要なのは来月分の利用票への同意です。「これまでと同じようにサービスを受けても大丈夫」ということならば、利用票へ同意の印鑑をもらってください。
ケアプラン達成状況を「評価」する
サービスを利用して、一定期間が過ぎたらその成果を確認します。これがケアプランの「評価」です。評価を「再アセスメント」と呼ぶ場合もありますが、この呼び方は評価の意味をよく表していると思います。
ここで「一定期間」という言葉を使いましたが、これはケアプランの短期目標の期間と考えておけばよいでしょう。
新人ケアマネさんから、「評価はいつしたらいいんでしょう？」という質問を受けることが多いのですが、私は「ケアプランに書いた目標の期間次第です」と答えています。
各ニーズの達成状況をみて、そのうえでケアプランをつくりなおします。ニーズが達成できていなければまた継続する、達成されていれば終了。新たなニーズが生まれていれば、サービスの変更です。
★☆★評価のポイント★☆★
- 各ニーズの達成状況
- サービスの内容に問題はなかったか？
- サービスの質や量に問題はなかったか？
- サービスを入れたことで、生活にどのような変化が生まれているか？
- 新たな問題は発生していないか？
モニタリングと重複することが多いですが、上記の内容を確認したうえで、現在使用しているケアプランをしっかり見直しましょう。
新たにサービスを入れたり変えたりする必要があるのなら、新たにケアプランを作成してサービス担当者会議を開く必要があります。