いつ、ケアプランの変更と更新を行うのか

利用者の状態によってサービスも変わる

先にも書いた通り、ネットを通して「いつ、ケアプランをつくりなおしたらいいのですか?」という質問がきたことがあります。

その答えは以下のとおりです。

利用者に面談する介護支援専門員

★☆ケアプラン変更のタイミング★☆

介護度が変わった時 介護保険証の更新の時 利用者の状態が変化したとき

つまり、利用者の状態が変わればサービス内容が変わるでしょうから、ケアプランをつくりなおすのは当然、と言うことです。

ケアプランがつくりなおされて、使うサービスや頻度や内容が変われば、またサービス担当者会議を行なわなければなりません。ケアマネさんは「プラン作成(変更)です」という言い回しをしますが、これはプランをつくることと担当者会議を行うことを、まとめていったものです。

こうして新たなケアプランをつくり、サービスを実行して、モニタリングして、評価して・・・というようにケアマネジメントは回るわkです。ケアマネの仕事はこの一連の流れに関わるもので、まずこの流れを頭に入れましょう。

★☆ケアマネジメントの流れ★☆

ケアマネジメントの流れ

ケアプラン変更のポイントは

ケアプランの変更時期については、ケアマネジャーになったばかりはなかなかタイミングがわかりません。モニタリングをしっかり行って利用者のいままでの状況と今の状況をチェックして変わったことがあればケアプランの変更と更新を行うことになります。

いかに月一回のモニタリングが大事かがわかります。

 

 

モニタリングと評価で利用状況を確認する

毎月、訪問して利用票に印鑑をもらう

無事に介護サービスの利用がはじまったら、その後は毎月モニタリングを実施します。

モニタリングとは単純にいえば、利用者の自宅に訪問して、サービスを使っている状況を確認しなさい、ということです。居宅介護支援事業所の規定では、このモニタリングは1カ月に1回は必ず行うこと、と定められています。(指定居宅介護支援等の人員及び運営に関する基準、第13条の14)。

ですから、サービスを開始したら翌月から毎月、自宅を訪問してサービスの利用状況をたずねましょう。

介護支援専門員

★☆★モニタリングのポイント★☆★

  • 受けているサービスがケアプランの目標に沿っているか?
  • サービスの質と量に過不足はないか?
  • 利用者やご家族は、サービスに満足しているか、希望はないか?
  • 利用者とご家族の生活に変化はないか?
  • 新たに課題やニーズは生まれていないか?

モニタリングを実施する際は、利用者とご家族が、ケアマネに素直に率直な意見や希望を伝えられるように、打ち解けた雰囲気のなかで話ができるように、気配りをしてください。

そして必要なのは来月分の利用票への同意です。「これまでと同じようにサービスを受けても大丈夫」ということならば、利用票へ同意の印鑑をもらってください。

ケアプラン達成状況を「評価」する

サービスを利用して、一定期間が過ぎたらその成果を確認します。これがケアプランの「評価」です。評価を「再アセスメント」と呼ぶ場合もありますが、この呼び方は評価の意味をよく表していると思います。

ここで「一定期間」という言葉を使いましたが、これはケアプランの短期目標の期間と考えておけばよいでしょう。

新人ケアマネさんから、「評価はいつしたらいいんでしょう?」という質問を受けることが多いのですが、私は「ケアプランに書いた目標の期間次第です」と答えています。

各ニーズの達成状況をみて、そのうえでケアプランをつくりなおします。ニーズが達成できていなければまた継続する、達成されていれば終了。新たなニーズが生まれていれば、サービスの変更です。

★☆★評価のポイント★☆★

  • 各ニーズの達成状況
  • サービスの内容に問題はなかったか?
  • サービスの質や量に問題はなかったか?
  • サービスを入れたことで、生活にどのような変化が生まれているか?
  • 新たな問題は発生していないか?

モニタリングと重複することが多いですが、上記の内容を確認したうえで、現在使用しているケアプランをしっかり見直しましょう。

新たにサービスを入れたり変えたりする必要があるのなら、新たにケアプランを作成してサービス担当者会議を開く必要があります。

利用票は利用者へ提供票はサービス事業所へ

前回のサービス担当者会議の後のケアマネの業務なる利用票と提供票の作成になります。

利用票には利用者の印鑑をもらう

ケアプランにサインをもらえればサービス担当者会議は終了です。ケアマネはその後の予定を説明して、退席して結構です。

初回のサービス担当者会議では、ケアマネが帰った後にサービス事業所と利用者がその場で契約することが一般的です。ですから、初回のサービス担当者会議は速やかに行った方がいいです。

前回のサービス担当者会議の例では、提案したケアプランに修正意見が出て、サービス担当者会議の後に修正したプランを提出することとして書いていますので、提案したケアプランがそのまま了承されれば、ケアマネはその場で利用票への捺印を求め、提供票をサービス事業所へ渡すのが一般的です。

利用票と提供票について

☆★☆利 用 票☆★☆

利用票とは、ケアマネジャーが同意を得たケアプランに従って、1カ月毎に利用するサービスの種類、予定日、時間を記入したものです。

そこには利用者本人の了承の印をもらうところがあり、そこへ捺印してもらうことで本人がそのサービスの利用に同意した、と言う証拠になります。ですから、印鑑をもらった利用票は保管しなければなりません。

利用票には他に利用票別表があり、こちらには各サービスの単位数や介護保険料、そして自己負担額が記載されています。

この利用票は1カ月毎に利用するサービスの予定を記入して、利用者からの了承の印鑑をもらわなければなりません。そうしておかないと本人からサービス利用の同意を得たことにならないので、ケアマネは毎月の訪問の際にモニタリングをしたうえで、来月分の利用票に印鑑をもらっているのです。

 

☆★☆提 供 票☆★☆

利用票の内容に利用者から同意を得られたら、そのままの内容で提供票を作成します。

提供票は、本人が同意した、来月利用するサービスの種類、予定日、時間を記入したものです。提供票にも利用票と同様、別表があり、その内容も利用票と同様、各サービスの単位数や介護保険料、そして自己負担額が記載されています。

しかし、利用票にはある「本人が印鑑を押す欄」がありません。これはサービス事業所に提出するものだからです。

この提供票をサービス事業所に出すことで、来月この内容に従ってサービスを提供してください、という依頼になります。

利用票と提供票には、行政から出されているような決まった書式はありません。ですから、上記の内容が盛り込まれているならば、事業所で書式をつくることは可能です。実際にはケアマネ支援ソフトに書式は入っているので、サービスの予定を入力すれば利用票も提供票もプリントアウトできるでしょう。

サービスの利用が開始されれば、翌月からモニタリングに伴って利用票への同意の印鑑を利用者からもらい、その後に提供票をサービス事業所に毎月配布することになります。

ケアプラン原案をサービス担当者会議で検討する。

今後のケアの方針や内容を確認する

サービス担当者会議は一般的に、利用者本人とサービス事業者の相談員や、本人に関わる医師や栄養士や看護師等も参加し、ケアマネが提案したケアプランに従って、今後のケアの方針や内容について話し合う場です。

サービス担当者会議は、ケアチームが一同に会する唯一の場ですから、とても貴重です。この場で、情報と意見を交換します。

サービス担当者会議の2つの目的

1)情報交換

利用者とそのご家族の状況や問題や課題について情報を参加者全員で共有する。

2)意見交換

利用者の抱えている問題の解決策について、ケアマネの提案及び参加者がそれぞれの専門的見地から意見を述べること。

「情報交換」「意見交換」の2つが、きっちりとサービス担当者会議で行われようにしたいものです。これがうまくいかなければ、ケアチームのその後の連携がスムーズにいきません。

サービス担当者会議を通して、利用者やご家族はこれから利用するサービスの内容の理解を深め、また、関係者は利用者の置かれている状況の理解を深めて、相互理解のうえでよりよい支援体制づくりにつなげていくのです。

サービス担当者会議のポイント

ケアプランを作成したら、ケアマネが各関係者に連絡してサービス担当者会議開催の段取りを立てなければなりません。段取りは滞りなく行ってください。ケアマネの仕事は、1にも2にも連絡調整です。段取りの上手さが信用につながります。

サービス担当者会議の様子

サービス担当者会議の様子とポイント:事例

進行 内容とポイント
開会 〇開会の挨拶

「本日はお忙しい中、介護一郎様のサービス担当者会議にお集まりいただき、誠にありがとうございます。これから介護一郎様のサービス担当者会議を行いたいと思います。」

〇予定時間の宣言

「会議時間は1時間を予定しておりますので、皆様には速やか会議の進行にご協力のほどよろしくお願いします。」

参加者の自己紹介 〇ケアマネ及び、参加者の紹介

「それでは今回は初回の会議になりますので、お互いに自己紹介をお願いしたいと思います。まず、私は、介護一郎様の担当ケアマネを務めさせていただいております、△△ケアプランセンターの◇◇と申します。それでは皆様からもご挨拶を頂戴したいと思います。

基本情報などの確認 〇状況確認

「それでは、皆様方にお配りしました、ご本人様の状況の確認をし、次にケアプランの原案の確認をしたいと思います。介護一郎様は今回初めて介護保険を利用されますが、これまでの生活歴と現在の状況について、参加者の皆様へご説明したいと思います。介護様よろしいでしょうか。」

ケアプランの確認 〇ケアプラン第1表の説明

「では、先日私がお聞きしたお話の内容に従い、作成したケアプランの説明に移りたいと思います。まずご本人様のご希望はこのようになっていたと思いますが、よろしかったでしょうか」

〇ケアプラン第2表(課題、目標、サービス内容等)の説明

「では、ご本人様の望む生活の実現に向けての課題と目標、そして目標達成のためのサービス内容等についての説明を行いたいと思います。まず、初めての課題は△△△となっていまして、この課題に対する長期目標は△△△、短期目標△△△です。そして、その課題に対するサービス内容は△△△といたしましたが、〇〇ディサービスのAさんはどのように思われますか?」

まとめ 〇最後のまとめ、意見の確認

「それではケアプランについて以上とさせていただきますが、その他、皆様からご意見等はございませんでしょうか?無いようでしたらケアプランにつきましては、この度の御話合いで出た修正点を変更した後に、ご本人様からの同意を得たら皆様にお配りしたいと思います。

閉会 〇閉会の挨拶

「それでは、サービス担当者会議を終了させていただきます。本日は皆さま、ありがとうございました。

以上が、サービス担当者会議の一例です。サービス担当者会議はケアマネが中心になって進めることになります。経験を積むことで会議の進め方など段取りが分かってくると思います。

ケアプラン原案の作成

ケアマネジャーの業務の中でも重要なケアプラン作成のながれとポイントです。

今後の生活や支援の目標をたてる

ケアマネジャーは、前回投稿している課題分析(アセスメント)をもとにして、利用者が最終的に目指す目標や、抱える問題点の解決方法(ケース目標)を示さなくてはなりません。

こうした目標や、具体的な居宅サービス計画をまとめたものを、一般的にケアプランとよんでいます。ケアプランは、利用者の生活の質に直接関わるものですから、ケアマネジャーは利用者や家族の希望を十分に考慮して作成しなければなりません。

ケアプランは、解決すべき課題や援助目標、援助内容からなっています。利用者やその家族から「〇〇ができない」という問題点がだされます。ケアマネジャーが観察や聞き取りによって問題点を発見することもあります。これが解決すべき課題となります。

そうした課題を解決することで「〇〇をしたい」という目標が導き出されますが、これを援助目標といい、一定期間で到達したい短期目標と、最終的に目指したい長期目標とがあります。

そして、その援助目標に向けた具体的なサービス内容を、援助内容と言います。

ケアプラン作成の流れ

ケアプラン作成の流れ

ケアプランの作成では、短期目標をもとに、サービスの内容や種類、利用頻度、期間等を決めていきます。利用頻度は、1日、1週間、1カ月のサイクルを基本に、他のサービスと調整しながら決定します。

ケアプランをつくる段階でも、本人や家族の意志を尊重して、利用者を不安にさせないよう、自己負担の限度などを把握しながら決定します。

サービス内容や種類を設定するときには、介護保険によるサービスだけでなく、市町村で行っている高齢者対象のサービスやボランティアなど、地域の行う支援情報についても積極的に入手して、的確な情報を利用者に提供することが望ましいといえます。

アセスメントシートについて

聴き取りの内容をまとめる

アセスメントが終わったら、聴き取りの内容を「アセスメントシート」に落とし込んでいきます。

アセスメント方式については、「使いやすいものを使え」とよく言われますが、自治体によっては様式が決められている場合もあります。しかし、包括式がいい、MDSがいいといってもそれぞれ担当するケースによって向き不向きがあります。

結局は使う人が使いやすいのはどれか、そして一番が使いこなせることです。

私はオリジナルのアセスメントシートを使っています。自分がつくったもので、特徴などは全てわかっていて使いこなせるからです。皆さんも慣れてきたらオリジナルのアセスメントシート作成に挑戦してみてください。

以下は、代表的なアセスメントシートを紹介したいと思います。

代表的なアセスメントシート

1)包括的自立支援プログラム

このアセスメントシートは、利用者の現在置かれている状況を、「食事、水分摂取等に関するケア」「排泄に関するケア」「入浴、清拭等に関するケア」「洗面、口腔清潔、整容、更衣に関するケア」「基本動作介助、リハビリテーション等に関するケア」の5つの視点から観察することによって、課題分析を行う、というものです。

分析された課題は、「要介護者等の健康上や生活上の問題点及び解決すべき課題」として、ケアプランに挙げる課題となります。

主に居宅介護支援事業所で使われています。

2)認知症の人のためのケアマネジメントセンター方式

一般的に「センター方式」と呼ばれるアセスメントシートです。古くは「認知症高齢者ケアマネジメントセンター方式」と呼ばれていました。

「その人らしいあり方」「安心」「快適」「自分の力の発揮」「なじみの暮らしの継続」の「共通の5つの視点」を持ちながら、「協同でケアをしていく過程をマネジメントしていく一連の方法」を導き出す、という考えに基づいて作られたアセスメントシートです。

3)MDS方式

ケアをしていくためのいろいろな課題を、「機能面」「感覚面」「精神面」「健康問題」「ケアの管理」「失禁の管理」に区分して、そこからケアプランに落とし込む課題を導き出そう、というアセスメントシートです。

もともとは、アメリカのナーシングホーム(日本の特別養護老人ホームに相当する)での利用をきっかけに作られたアセスメントシートで、在宅と施設を行き来するような人に適切、といわれています。

在宅復帰を目的とした、介護老人保健施設で多く使われています。

最後に

何回もいいますが、アセスメントシートは、使う人が使いやすいのはどれか、そして一番が使いこなせることです。

新型コロナウイルス感染症発生に備えた対応について

新型コロナウイルス感染症の現状

本年2月から発生したコロナウイルス感染症はとどまるところを知らず日々感染者の拡大が公表されています。

厚労省などからも「高齢者施設における新型コロナウイルス感染症発生に備えた対応等について」の事務連絡も発出されています。

現状でも介護老人保健施設等がクラスターとなり利用者、介護従事職員に感染が拡大している状況です。

ケアマネジャーも介護従事職員の一人として、利用者の健康状態の変化の有無等に留意しながら業務に当たらなければなりません。

高齢者施設での対応等について

厚生労働省の令和2年6月30日の事務連絡の主な内容は下記のとおりです。

1.感染拡大に向けた取組

〇施設入所に対しては、毎日の検温の実施、食事等の際における体調の確認を行うこと等により、日頃から入所者の健康の状態や変化の有無等に留意すること。

2.感染者等が発生した場合に備えた人材確保

〇高齢者施設において感染者等が発生した場合、感染者である職員は入院若しくは自宅療養又は宿泊療養、濃厚接触者である職員は自宅待機となるが、これにより職員の不足が生じたケースがある。このような場合、勤務体制の変更、同一法人内での職員の確保、都道府県を通じた応援職員派遣、関係団体や近隣施設からの応募等により対応が行われた。

このため、感染対策の観点から職員の確保は重要である。

3.感染者発生時の対応

〇入所者の方々は、高齢者で基礎疾患を有する者も多く、重症化するリスクが高い特性がある。新型コロナウイルス感染が疑われる状況においては、健康状態の変化の有無等に留意が必要である。

感染した場合は、呼吸状態及び症状の変化の確認、パルスオキシメーター等も使用した状態の確認、状況に応じた必要な検査の実施等が必要となるとともに、状態が急変する可能性もある。

〇このため、高齢者施設で、入所者に新型コロナウイルス感染症の感染が判明した場合は、高齢者は原則入院することとなること。

※主な内容を紹介しましたが、詳細は厚生労働省「事務連絡令和2年6月30日付け、高齢者施設における新型コロナウイルス感染症発生に備えた対応等について」をご覧ください。

令和2年ケアマネジャー受験について

このような新型コロナウイル感染症対策の中、本年10月のケアマネジャー試験を受けて資格を取ろうと思っている方・取らなければ業務に支障が出る方が一生懸命受験勉強に取り組んでおられます。

大変な時期の受験勉強に頭が下がります。くれぐれも健康には留意されて、ケアマネジャー試験支援サイトを参考に受験勉強に頑張ってください。

まだまだ新型コロナウイルス感染症の拡大は続くと思われます。現役ケアマネジャーも基本を忘れず業務にあたって下さい。

新人介護支援専門員(ケアマネジャー)ケアマネジメント②

ケアプラン作成前の必須事項

前回アセスメントの重要性を紹介しましたが、ケアマネジメントの順番では、アセスメントの次はケアプラン作成です。ただその前にひとつ、やらなければならないことがあります。

それは居宅介護支援事業所と利用者本人との「契約」と、「居宅の届け出」を行政の介護保険窓口に提出する必要があります。

ケアマネは、他人様の個人情報を取扱う仕事ですから、きちんとした契約事項に則って行わなければなりません。また、全て介護保険から支払われるとはいえ、報酬を頂くのですから、内容をお互いにきちんと理解したうえで契約を結びましょう。

「居宅の届け出」により担当ケアマネと見なされる

「居宅の届け出」の正式名称は、「居宅サービス計画作成依頼届出書」といいます。これは「介護保険を利用するために、居宅サービス計画をつくらせてください」と行政に届け出るための書類なのですが、記載する内容には担当となる居宅介護支援事業所があります。

この届出が行政に受理されることによって、あなた(正確にはあなたが勤務する事業所)は正式に、今回の介護保険サービス利用ケースの担当ケアマネであると行政に見なされることになります。届出の意味合いはこちらの方が重要ですので、一般的に「居宅の届け出」と呼ばれているのです。

この届出が行政に受理されないと、あなたは正式に担当のケアマネになったとは見なされないことになるので、これは利用者との初対面の場である、アセスメントの際にやらなければなりません。

このため、ケアマネはアセスメントが終わったらその足で、この届出を提出するために行政の介護保険担当窓口に出向くことが一般的です。

新人介護支援専門員(ケアマネジャー)ケアマネジメント①

ケアマネジメントの流れを改めて確認しましょう

仕事のつながりを理解するのが大切です。

ケアマネジメントの流れ

アセスメント「相談に来た人と面談して、相手のことをよく知り、生活上の問題や希望を詳しく聞く」

       ↓

プラン作成「相談者の問題を解決し、希望叶えるための計画を立てる

       ↓

サービス担当者会議「問題解決のために協力してくれる専門職の人たちにも計画を見てもらって問題がないか検討し、利用者の了承を得る

       ↓

モニタリング「計画を実行してみて、その後の様子を聞く

       ↓

評価「目標としていた期間が過ぎたら、その結果を踏まえて改めて計画を見直す

※以上がケアマネジメントの流れになります。単純に流れを覚えるだけでなく、1つひとつの作業の意味とお互いの関連性を理解したうえで、次の仕事につなげることが大事になります。

①アセスメントがケアマネジメントの土台になります

ケアプラン作成の材料となる課題と目標を知ることが大事です。

ケアマネジメントでは、アセスメントが最も重要になる。ケアマネジメントの土台になるものです。この作業がケアマネジメントの行う最初の作業という意識をもって行いましょう。

アセスメントの目的を確認する。

1)利用者の生活状況の確認

2)利用者の家族の生活状況の確認

3)介護サービスを利用するに至った問題の確認

4)表面化しているニーズ及び、隠されたニーズや問題の発見

5)利用者の強みの発見、援助の方向性の設定

6)目標の設定

※アセスメントは「課題分析」とも呼ばれています。利用者とご家族の置かれている状況や環境を調査し、双方がどのような生活を希望しているのか聞き取りを行います。

その希望に沿った生活が営めないその理由、つまり生活上のニースや課題を見落とすことがなく拾い上げ、目標につなげるのがアセスメントになります。

課題や目標がケアプラン作成の材料となります。なので、課題分析は見落としなく行うこと大事です。

新人介護支援専門員(ケアマネジャー)心構え⑤

すべては利用者本人とご家族のために

利用者の味方になろう

最後の心得としてあなたにお伝えしたいのは、ケアマネはすべてにおいて”利用者とご家族のために”行動しなくてはいけないということです。

これがケアマネとしてもっとも必要不可欠な心構えだと思います。

介護保険の理念や制度の仕組みは大事です。しかし、時にはそれらが利用者にとって不利になることもあります。

介護保険課の窓口で、ケアマネが行政の担当と意見を戦わせたり、サービス事業所の相談員さんに、必死に受け入れをお願いしたりします。

病院から急に退院を迫られて、「退院後の落ち着き先を確保している最中だから、もうしばらく病院に置いてくれ」と医療相談員さんにお願いすることもあります。

ケアマネが神経をすり減らしてそんなことをやっているのは、すべて利用者本人と、そのご家族を守るためなのです。

制度や行政側の都合、病院の都合、サービス事業者の都合、それらが利用者の都合とうまく合うことばかりではありません。そんな時にケアマネは、利用者の味方にならなければなりません。

利用者をよりよい方向に導こう

しかしときには、利用者の考えや意向に沿うことが、結局、本人やご家族に不利益になるのではないか、という場面に出会うことがあります。

たとへば、本人がサービスを利用したがらないため、ご家族の介護負担が大きくなっていることはよくあります。傍目には、本人のわがままにご家族が振り回されてしまっていることしか見えないようなケースです。

そんな時に本人の性格や趣味や嗜好を探り、そこから本人の意向をよい方向へ導くこともケアマネの技術です。

利用者の意向を知ろう

もっとも重要なのはアセスメントです。利用者やご家族のことを知らなくては、利用者主体で動くにもどう動いたらいいのかわかりません。

アセスメントで利用者とご家族の意向をよく知って、そこから生まれる目標に向かって、ケアマネは動かなければなりません。

望みの実現に向かって努力しよう

利用者のなかには認知症がある人もいます。その程度によっては、意向を聞きたくても聞き出せないことがあります。そんなときにはご家族に利用者本人のことをいろいろ聞いて、本人が望むであろう生活とはどのようなものなのか、探っていかなければなりません。「認知症のために聞き取り不可」ということではいけません。

ケアマネをやっていればいろいろな問題にぶつかりますが、利用者の望む生活を少しでも実現するために、ケアマネは利用者側に立って、ともに進んでいかなければならないのです。